Заведующему МАДОУ «ДС № 450 г.Челябинска»
Л. Р. Гараевой
Мама (законный предст-ль):________________________
______________________________________________
(указать полностью Ф.И.О (при наличии)

______________________________________________
(адрес фактического проживания)

Кон. телефон: _________________________________
Папа (законный предст-ль): ________________________
______________________________________________
(указать полностью Ф.И.О (при наличии)

______________________________________________
(адрес фактического проживания)

Кон. телефон:__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Регистрационный № данного заявления _____________ «____» _____________20____г.
Я, ____________________________________________реквизиты документа, удостоверяющего
личность родителя (законного предст-ля ребенка)___________________________________
прошу принять моего ребёнка_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка)
дата рождения ребенка _______________________________________ реквизиты свидетельства о
рождении ребенка_______________________________________________________________
проживающего по адресу ______________________________________________________________
В МАДОУ «ДС №450 г. Челябинска» в группу направленности ______________________________
(общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная, оздоровительная)

дата приема на обучение ___________________ режим пребывания ребенка ____________

от 3 до 5; 8-10,5; 12; 13-14

обучение по адаптированной программе и (или) создание спец. условий для ребенка-инвалида
______________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю копии следующих документов:
1. Паспорт родителя (законного представителя) _______________________
2. Медицинское заключение _______________________
3. Свидетельство о рождении ребенка _______________________
4. Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства (с закреп. территории) __________
5. Коллегиальное заключение ПМПК (для детей с ОВЗ) _________________________
6. СНИЛС _______________________________________
7. Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка)
(только для иностранных граждан или лиц без гражданства) ___________________________
8. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации (только
для иностранных граждан или лиц без гражданства) ___________________________________
9. Иные документы (на усмотрение родителей) __________________________________________
Язык образования_________________________ родной язык__________________________
С Уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности,
образовательными программами, учебно-программной документацией и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности обучающихся
Ознакомлен(а)________________/________________
подпись
(Фамилия И.О.)
Выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение) использование, распространение (передачу 3-м лицам)
способами, не противоречащими закону, моих персональных данных и данных моего ребенка.
Настоящее согласие сохраняет силу до выбытия ребенка из МАДОУ «ДС №450 г.Челябинска»).
«__» _____________20___г. ________________/________________
подпись
(Фамилия И.О.)
Согласен(а) на использование фото и видео материалов с изображением ребенка.
«__» _____________20___г. ________________/________________
подпись
(Фамилия И.О.)
Предупрежден(а) о сохранении выделенного места в МАДОУ «ДС № 450 г. Челябинска»
до «______» _________ 20___г. __________________
(подпись)

Приложение к заявлению
Доверяю забирать своего ребёнка из МАДОУ родственнику _________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________________________(указать родственную связь, ФИО)
«_____» ________________ 20 ___ г. _________________________ (подпись)